محمد آوخ

پاسخ به سوالات متداول در مورد بیمه سلامت

    •••••  شنبه ۲۳ اسفند ۱۳۹۳ — ۱۸:۱۳ کد مطلب : 1903/a   

بهبود شرایط سلامت جامعه یکی از شعارهای انتخاباتی حسن روحانی بود. رییس جمهوری وعده داد تمامی ایرانیانی که بیمه نیستند را تحت پوشش بیمه سلامت و درمان قرار دهد. بیمه سلامت حدود یک سال است که اجرا شده است و با وجود اطلاع رسانی های گسترده ای که تا به حال از طرف مسئولان سازمان بیمه سلامت ایران مطرح شده است، باز هم  سوالات زیادی برای متقاضیان این بیمه وجود دارد. این سوالات را با مهدی میرشاه ولد، سخنگوی ستاد اجرایی بیمه سلامت همگانی و مدیر کل روابط عمومی و امور بین الملل سازمان بیمه سلامت ایران مطرح کردیم. وی به تحلیل ایران می گوید:

تنها شرط های لازم برای بیمه شدن "هویت ایرانی و تحت پوشش هیچ گونه بیمه درمان یا بیمه سلامتی نبودن" است.

نحوه ثبت نام اولیه صرفا از طریق اینترنت صورت می گیرد. سایتی به این منظور تحت عنوان www.bimehsalamat.ir طراحی شده است. بنابراین متقاضیان صرفا در مرحله اول به این سایت مراجعه می کنند و ثبت نام اولیه خود را انجام می دهند.

در مرحله اول، ثبت نام اولیه صورت می گیرد و مشخص می شود که فرد شرایط بیمه شدن را دارد یا خیر. به همین منظور فرد خود و هر کسی را که تمایل دارد تا تحت تکفل خود باشد در این سایت ثبت نام می کند. بعد از اینکه ثبت نام انجام شد سازمان بیمه سلامت ایران از بانک های اطلاعاتی موجود سازمان بیمه و  سایر سازمان های بیمه گر استعلام می کند، در صورتی که فرد شرایط لازم را داشته باشد از طریق تلفنی که در زمان ثبت نام در اختیار ما قرار داده به وسیله پیامک به وی اطلاع داده می شود. بعد از آن به دفاتر پیشخوان دولت که طرف قرارداد ما هستند، مراجعه و دفترچه بیمه سلامت برای آنها صادر می شود. قابل ذکر است که ثبت نام مهلت زمانی ندارد و شرط سنی را هم شامل نمی شود.

سخنگوی سازمان بیمه سلامت در پاسخ به این سوال که روستاییان شامل این بیمه می شوند، مطرح می کند: کل جمعیت بیمه شده ای که وجود دارد بیمه کارکنان دولت، بیمه روستاییان و عشایر و بیمه سایر اقشار همه این ها در حال حاضر تحت پوشش بیمه ما هستند که روستاییان را هم شامل می شود. اما دفترچه های بیمه ای که در اختیار بیمه شدگان وجود دارند همه خدمات واحدی را ارائه می دهند یعنی در دفترچه ای که برای بیمه سلامت همگانی صادر می شود هیچ تفاوتی با دفترچه روستاییان و کارکنان دولت وجود ندارد.

میرشاه ولد به رایگان بودن این بیمه اشاره می کند و در پاسخ به سوال خبرنگار تحلیل  ایران که مطرح می کند؛ این 6 تا 8 میلیون به جای خود و آن 23 میلیون نفر بیمه شده ای که ازقبل وجود داشته اند هم شامل این طرح رایگان هستند؟ عنوان می کند: نه این رایگان بودن در مورد افرادی هست که در حال حاضر تحت پوشش هیچ بیمه ای نیستند.

وی در ادامه در پاسخ این سوال که به بیمه سلامت همگانی بازنشستگی تعلق می‌گیرد و سابقه آن محسوب می‌شود می گوید: خیر این بیمه، تامین اجتماعی و بازنشستگی نیست بلکه فقط بیمه سلامت است.

میر شاه ولد در ادامه به این نکته اشاره می کند که این بیمه قرار است استمرار داشته باشد اما اگر فردی تحت پوشش بیمه دیگری قرار بگیرد، خود به خود این پوشش بیمه ای را از دست خواهد داد. اما کسی که الان ثبت نام کند و بعدا شرایط بیمه دیگری را پیدا کرده و دفترچه دریافت برای مدت یک سال از زمان شروع بیمه، دفترچه بیمه وی اعتبار دارد. اگر فردی بالای 18 سال است و پدرش وی را بیمه نکرده است، می‌تواند به عنوان سرپرست خود را بیمه کند.

همه مردم می‌توانند یک بیمه تکمیلی داشته باشند اما بیمه سلامت تنها یک بیمه پایه به حساب می‌آید و محدودیتی برای بیمه تکمیلی وجود ندارد. بیمه خدمات درمانی از حدود سه سال پیش تبدیل به بیمه سلامت شد، بنابراین دفترچه‌های ما قبلا دفترچه خدمات درمانی بود و الان تبدیل به دفترچه بیمه سلامت شده است. همه موراد مثل بیمارستان‌های دولتی، بیمارستان‌های دانشگاهی، در بعضی از مناطق و شهرها بیمارستان‌های خصوصی هم بعضا هستند که طرف قرارداد ما قرار دارند. پزشک، داروخانه، آزمایشگاه، فیزیوتراپی، رادیولوژی و کلا پاراکلینیک ها طرف قرارداد ما هستند. ممکن است در بعضی از شهرها پزشک‌های فوق تخصص طرف قرارداد ما نباشند که آن را هم نه تنها برای این بیمه شده‌ها که برای کارکنان دولت هم اگر مراجعه کنند با آن‌ها آزاد محاسبه می‌شود. اما ما فقط در شهر تهران 800 داروخانه طرف قرارداد داریم. این خدماتی را که برای بیمه سلامت قائل شده‌ایم همان خدماتی است که بر بیمه کارکنان دولت یا بیمه ایرانیان هم حاکم است. بنابراین محدودیتی برای دریافت خدمات برای این بیمه شدگان نیست.

وی در پاسخ به این سوال که چه کسانی نمی توانند در بیمه سلامت ثبت نام کنند گفت: اگر افراد در سامانه تامین اجتماعی، کمیته امداد حضرت امام، خدمات درمانی نیروهای مسلح فردی بیمه باشد و سابقه بیمه داشته باشد یا اطلاعات وی در سامانه آن‌ها موجود باشد، حتی اگر در بیمه سلامت ثبت نام کند در مرحله استعلام ثبت نام وی لغو خواهد شد. یعنی این فرد نمی‌تواند زیرپوشش ما قرار گیرد. چون هدف این است افرادی که تحت پوشش هیچ بیمه ای قرار ندارند، در این جا بیمه شوند.

شاه ولد در مورد کسانی که بیمه روستایی دارند گفت: بیمه روستایی اعتبار نامحدود دارد بنابراین اگر کسی قبلا بیمه روستایی داشته همچنان این بیمه را دارد، مگر اینکه از روستا مهاجرت کرده و ساکن شهر شده باشد؛ یعنی در روستا و شهرهای زیر بیست هزار نفر ساکن نباشد. برای انصراف هم روند خاص خود را دارد که باید از مرکز بهداشتی درمانی روستا یا خانه بهداشت گواهی بیاورد که دیگر ساکن روستا نیست. یا از همان مسیری که آمده و دفترچه روستایی خود را باطل کرده و اعلام کرده که ساکن شهر است در آن زمان می تواند از بیمه سلامت استفاده کند. اما اگر فرد ساکن روستا باشد چون بیمه روستایی ما استمرار دارد فرد نمی تواند بیمه سلامت شود.